Форма № 24

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
	,

серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:
фамилия  

имя  

отчество  

дата рождения	«		»				г.	
место рождения  

Документ необходим  
(цель получения)

Проверку прошу провести за период с		по		.	
Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

«		»		20		г.		
(подпись)